Sección Hemodinamia: Jefe Dr. Alberto Tamashiro

FICHA PARA SER LLENADA POR EL MÉDICO DERIVADOR

Médico Derivador : Hospital:

= Datos del Paciente:

Nombre y Apellido del Paciente:   EDAD:  años.
Historia Clínica Nº: 
Número de DNI/LE/LC: 
Peso:  Kg.    Altura:  cm.
Internado en Piso:      Cama:
¿Es alérgico al iodo?(marcar lo que corresponde) SI    NO   DESCONOCE
¿Tiene otro antecedente alérgico?(marcar lo que corresponde) SI    NO DESCONOCE
¿Presenta alguna contraindicación a la premedicación? (marcar lo que corresponde)
Corticoesteroides Efedrina Antihistamínicos Atropina Dipirona
¿Presenta? ULCERA G.D. GASTRITIS HEMORRAGICA CUSHING GLAUCOMA
Fecha de la última menstruación: / / Posibilidad de embarazo: SI / NO
ENFERMEDAD ACTUAL
Para Cardiopatía Isquémica (Clasificación Braunwald)
Severidad 1- en esfuerzo Clase Funcional I II III IV
2- en reposo 2 a 30 días   menos de 15 minutos más de 15 minutos
3- reposo dentro de las 48 hs.   menos de 15 minutos más de 15 minutos
Causa:    A Secundaria B Primaria      C Post infarto
Terapia:  1Sin tratamiento 2 Tratamiento usual 3 Tratamiento máximo
o completo
Para Insuficiencia Cardíaca
Clase Funcional I II III IV
Para Isquemia de Miembros Inferiores (Clasificación Fontaine)
Agudo Cronico  
    MID MII
Estadio IV b Gangrena
  a Ulcera (de origen arterial)
Estadio III Dolor reposo de origen arterial
Estadio II b Claudicación intermitente:200 mts.      
  evolutiva
  
  invalidante  
  involutiva  
Terapia  1 Sin tratamiento 2 Tratamiento usual
PARA OTRAS PATOLOGÍAS:
EXAMEN FISICO: Datos Positivos
ECG ACTUAL :
ECO :
HOLTER:
PEG:
CAMARA GAMMA:
MEDICACIÓN:  
ANALISIS COMPLETO: (No mayor a 1 mes)
ORINA: (consignar datos positivos)
CREATININEMIA:
UREMIA:
 HEMATOCRITO:
GLUCEMIA:
COAGULOGRAMA:
DIAGNÓSTICO:
EXAMEN SOLICITADO:

 

PACIENTES CON ANTICOAGULANTES:
-SI TOMA SINTROM CONSULTA A SU MEDICO DE HEMOTERAPIA O HEMATOLOGIA.
-SI ESTA CON INFUSIÓN DE HEPARINA SODICA, SUSPENDER 6 HORAS ANTES DEL PROCEDIMIENTO

 
Por motivos médico legales de no cumplimentar todos los requerimientos especificados en esta ficha el paciente será rechazado automáticamente.

Pte. Illia y Marconi –El Palomar (1684) Te: 4469.9300,  int. 1105.

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