:: DATOS PERSONALES DEL PACIENTE ::

Nombres y Apellidos:

Teléfono:

Correo Electrónico :

Lugar residencia actual:

HC Nº / DNI:

Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Sexo: Por favor, seleccione una opcion femenino masculino

Lateralidad del paciente: Por favor, seleccione una opcion derecha izquierda

Cobertura social: Por favor, seleccione una opción si no

:: RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA ::
 

 Antecedentes familiares

Temblor esencial: seleccione una opcion si no

Demencia: seleccione una opcion si no

Familiar con Enfermedad de Parkinson: seleccione una opcion 1º grado 2º grado ninguno

Otras enfermedades: seleccione una opcion DBT HTA DLP Hipotiroidismo otras

 Antecedentes Personales

Traumatismo Encéfalo Craneano: seleccione una opcion si no

Neurolépticos: seleccione una opcion si no

Encefalitis: seleccione una opcion si no

Consumo drogas/Tabaco: s seleccione una opcion si no

Exposición productos químicos: seleccione una opcion si no

 Antecedentes de la enfermedad

Lateralidad de inicio: seleccione una opcion MMSS derecho MMSS izquierdo MMII derecho MMII izquierdo

Año de diagnóstico:

Duración de la enfermedad:

Síntomas Cardinales:

Bradicinesia seleccione una opcion si no

Temblor reposo seleccione una opcion si no

Inestabilidad postural seleccione una opcion si no

Rigidez  seleccione una opcion si no

Otros síntomas motores/no motores:

Freezing seleccione una opcion si no

Caídas seleccione una opcion si no

Hipotensión ortostática seleccione una opcion si no

Trastornos del ánimo seleccione una opcion si no

Disfunción urinaria seleccione una opcion si no

Constipación seleccione una opcion si no

Dolor seleccione una opcion si no

Hiposmia seleccione una opcion si no

Piernas inquietas seleccione una opcion si no

Conductas compulsivas seleccione una opcion si no

Sialorrea seleccione una opcion si no

Trastornos de la deglución seleccione una opcion si no

Trastornos del sueño:

Insomnio seleccione una opcion si no

Somnolencia diurna seleccione una opcion si no

Trastornos sueño REM (RBD) seleccione una opcion si no

 Tratamiento de Enfermedad de Parkinson

Introducción de la dopaterapia (fecha):

% de mejoría inicial: seleccione una opcion < 25 % 25/50 % 51/75 % >75 %

Aparición de fluctuaciones motoras (fecha):

Deterioro de fin de dosis: seleccione una opcion si no

Fluctuaciones “ON-OFF”: seleccione una opcion si no

Aparición de discinesias (fecha):

Tipo de discinesias: seleccione una opcion “ON” o pico de dosis “OFF” o principio o fin de dosis Bifásicas

:: Medicación actual para la EP (nº de tomas y dosis díaria) ::

Medicamento:

Medicamento:

Medicamento:

Medicamento:

 :: Estudios de imágenes realizados ::

Tomografía: seleccione una opcion si no

RMN: seleccione una opcion si no

:: Datos de contacto del médico tratante o derivador ::

Nombre y apellido:

Matrícula:

Institución:

Lugar:

Teléfono:

Correo electrónico:

Observaciones: