GRIPE NUEVA (A H1N1)

Prioridades para la atención de pacientes en condiciones de demanda asistencial masiva por la pandemia de influenza A (H1N1). Comité de Bioética

Resumen
Las situaciones de crisis sanitaria por desastres o epidemias que pueden afectar la capacidad de respuesta de los sistemas de atención médica, plantean cuestiones éticas del orden de la justicia en la asignación de los recursos. Las instituciones deben reorganizar su actividad para mejorar su eficiencia e incrementar la oferta de atención. Puede ser necesario adoptar restricciones obligadas porque los recursos disponibles no sean suficientes para todos los pacientes. Las concepciones en juego para definir las prioridades son el utilitarismo, que prioriza el beneficio para el individuo y/o la sociedad, y la equidad, que privilegia al más gravemente enfermo o al más vulnerable. En general, los recursos escasos deberían ser reservados a los pacientes con riesgo de vida; cuando no todos estos pacientes puedan ser tratados, se debería priorizar a quienes tengan mejores chances de sobrevivir, sin abandonar a los de peor pronóstico. Los planes preparatorios para una pandemia de influenza han incorporado procedimientos operativos para minimizar los riesgos en la toma de decisiones sobre asignación de prioridades, incluyendo la provisión de Terapia Intensiva o de ventilación mecánica. La adopción de un instrumento propio para tal fin requiere de discusión amplia fuera del periodo de pandemia; para la contingencia actual de la epidemia de influenza se ha propuesto utilizar una herramienta ofrecida en documentos recientes de la OPS. Estos instrumentos habrán de ser utilizados juiciosamente, compartiendo las valoraciones e integrando a los profesionales con experiencia en el proceso de toma de decisiones para el establecimiento de prioridades.

Problemática

El sistema de salud se ha visto abruptamente sobre-exigido por el aumento inusitado y masivo de demanda de atención debido a la pandemia de influenza A (H1N1). En nuestro hospital ello se ha traducido en sobrecarga en el sector de Emergencias y en las áreas de internación, con déficit de camas en ciertas áreas -en especial en las unidades de Cuidados Intensivos- retrasos y suspensiones de  intervenciones quirúrgicas programadas, etc. En estas circunstancias a menudo se plantean cuestiones éticas del orden de la justicia en la asignación de los recursos. Si bien también en cierta medida se presentan en condiciones de funcionamiento habitual, estos temas son característicos de las situaciones de desastres o epidemias que afectan la capacidad de respuesta de los sistemas de atención médica.

En relación con la gripe pandémica, sería adecuado que las discusiones sobre ética y valores se llevaran a cabo antes de que sobrevenga una situación crítica. Los sistemas de cuidados de la salud deben estar mejor preparados para abordar las difíciles decisiones éticas que aparecen rápidamente durante una crisis, dado que la información científica sola no es suficiente para adoptar las medidas requeridas.

Las ediciones más recientes de las guías acerca de los planes preparatorios para hacer frente a una pandemia de influenza de la Organización Mundial de la Salud (1-3), la Organización Panamericana de la Salud (4,5) y otros documentos nacionales o regionales (6,7), han acentuado la consideración de los problemas éticos en este contexto. Entre ellos, han sido discutidos e incorporados fundamentos (8-15) y procedimientos operativos (4-7,16-22) para establecer estrategias en la toma de decisiones sobre prioridades en la atención de pacientes. La toma de decisiones requiere prestar atención a los principios éticos como herramientas para evaluar y arbitrar entre intereses y valores que compiten entre sí, considerando las conveniencias individuales (principio de autonomía, principalmente) y las de la comunidad (principio de justicia), las cuales pueden entrar en conflicto.

Desde un enfoque ético se deben considerar principios tales como la equidad, la utilidad y la eficiencia, la libertad, la reciprocidad y la solidaridad, en el contexto de la situación y los valores culturales locales, que ofrecen un marco de evaluación y ponderación de los intereses afectados.

A punto de partida de la experiencia del SARS en Canadá, el Grupo de Trabajo del Centro Conjunto de Bioética (JCBWG) de la Universidad de Toronto ha identificado, explicado y presentado recomendaciones para varios problemas éticos clave (9,10), entre ellos el establecimiento de prioridades en la asistencia a los pacientes para la asignación de recursos cuando la disponibilidad de los mismos no alcanza para todos (por ej., vacunas, medicamentos antivirales, cama hospitalaria, atención en cuidados intensivos, recurso humano). Para la planificación y la toma de decisiones durante una pandemia de influenza, el informe propone una guía que contiene una serie de valores éticos que deben ser considerados en el contexto de la emergencia. Entre ellos:

libertad individual (autonomía), que puede sufrir limitaciones –las que sean necesarias, relevantes, aplicadas de modo proporcional y equitativo, sin discriminación- para evitar perjuicios el conjunto de la población.

protección de la población del daño (asignación de prioridades) es un principio fundacional de la ética de la salud pública, que puede imponer restricciones (por ej., las de bioseguridad o la suspensión de ciertas prestaciones de salud) para resguardar la seguridad general.

equidad –en la medida de lo posible, dadas las restricciones a que puede obligar la situación sanitaria- para la prestación de atención requerida por los pacientes afectados por la influenza y por otros que requieran tratamiento con urgencia.

responsabilidad administrativa para el manejo de la escasez de recursos (vacunas, medicamentos, respiradores, camas de internación, personal) con sentido del deber, comportamiento ético y capacidad para la toma de decisiones para: proteger y desarrollar recursos, asignarlos con eficiencia maximizando los beneficios y reduciendo los daños colaterales, distribuir cargas y beneficios de modo justo.

A menudo, las medidas a adoptar implican restricciones obligadas porque los recursos disponibles no son suficientes para ser ofrecidos a todos los pacientes: uso de medicamentos y vacunas, criterios de internación y de atención, por ejemplo.

Los establecimientos sanitarios dedicados a la atención de pacientes afectados deben reorganizar su actividad de acuerdo a las nuevas prioridades: maximizar las medidas para la vigilancia epidemiológica y el aislamiento de pacientes, hacer más eficiente la utilización de los recursos, incrementar la oferta de atención médica y de sectores de internación, definir los instrumentos para la priorización de la atención.

Asignación de recursos

Las situaciones de crisis sanitaria exponen al sistema de salud a perder la capacidad de respuesta previa ante un importante y brusco aumento de las necesidades. Para el caso de la gripe pandémica, la disponibilidad limitada de vacunas y de drogas antivirales requiere de la toma de decisiones de acuerdo a los criterios enunciados previamente para su asignación.

Una cuestión especialmente difícil es la referida a la necesidad de optar por asignar recursos críticos escasos (internación en Terapia Intensiva, respirador para proveer ventilación mecánica, etc.) cuando la demanda de tales recursos se encuentra sobrepasada. En estas situaciones, la detenida consideración de los distintos factores que entran en juego durante la discusión mediante los procedimientos habituales para la toma de decisión de limitación del esfuerzo terapéutico suelen perder vigencia ante la urgencia con que se presenta la demanda.

Las concepciones que entran en juego a la hora de definir las prioridades son el utilitarismo y la equidad, que pueden contraponerse entre sí. La posición utilitaria prioriza el beneficio que obtendría el individuo y/o la sociedad en caso de recibir un tratamiento. En tanto que el enfoque en pro de la equidad implica privilegiar al más gravemente enfermo o al más vulnerable. Si la edad debe entrar en consideración en la toma de decisión es una cuestión debatida: una posición le otorga prevalencia a los más jóvenes en razón de considerar que resulta más justo porque tienen “más vida por delante”.

Los criterios para el establecimiento de prioridades no deberán discriminar a los individuos en base a características inapropiadas: género, raza / etnia, religión, afiliación política, nacionalidad, situación social o económica, etc.
Con la intención de facilitar el establecimiento de prioridades en la atención de pacientes críticos para decidir en la utilización de recursos de soporte vital han sido propuestas diversas herramientas con fundamento ético (4-7,16-22). Su utilización puede contribuir a estandardizar el proceso de toma de decisiones a este respecto, y a minimizar los riesgos que supondría decidir en la urgencia, con escasas posibilidades de consulta y discusión.

Como lineamiento general, los recursos escasos deberían ser reservados a los pacientes con riesgo de vida. Cuando no todos estos pacientes puedan ser tratados, se les debería asignar prioridad a aquellos que se espera tengan mejores chances de sobrevivir como resultado del tratamiento. Y a los individuos con peor pronóstico se les proveerá tratamiento paliativo.

La incorporación de un instrumento propio para la toma de decisiones en la definición de la prioridad acerca de cómo distribuir los recursos de soporte vital cuando no son suficientes requiere de discusión amplia fuera del periodo de pandemia. Por ello, para la contingencia actual se ha propuesto adoptar una herramienta propuesta por algunos organismos de planificación (7,21) y en documentos recientes de la OPS (por ej., Organización de la respuesta de los establecimientos de salud ante una emergencia por casos masivos de infección respiratoria aguda grave (IRAG) y enfermedad tipo influenza (ETI). Acceso: www.mex.ops-oms.org/influenzah1n1/documentos/Modulo%20Servicios%20de%20Salud%20030408.pdf ).
Su introducción se transcribe a continuación:

“PROTOCOLO PARA EL TRIAGE DE CUIDADO CRÍTICO”

“Otro de los puntos críticos es la insuficiente disponibilidad de ventiladores y unidades de cuidado intensivo que se requerirán para la atención de los casos graves de ETI o IRAG. El proceso de toma decisiones podrá ser complejo cuando se junten demasiados casos con similares necesidades pero con insuficientes capacidades para asistirlas. Es aquí en donde tendrán que aparecer mecanismos de priorización con mayor objetividad que le permitan al clínico tomar una decisión en medio de situaciones críticas pero con respaldo científico.”

“El protocolo que se presenta es solo una forma de abordar la problemática, pero deberá ser un consenso de clínicos y directivos del establecimiento de salud quienes definan en últimas cuales serán las directrices en esta materia.”

“El protocolo se basa en una adaptación del SOFA (Sequential Organ-Failure Assessment score)(23).”

Adopta el SOFA como herramienta de asignación de prioridades usada en el protocolo de triage en la evaluación de pacientes que necesitan cuidado intensivo en una pandemia de influenza. Con este sistema se establece un puntaje que es obtenido de acuerdo a la evaluación de la presencia de fallos en los sistemas respiratorio, cardiovascular, nervioso, renal y de la coagulación. Con el puntaje obtenido se establece la prioridad para el ingreso a Cuidados Intensivos, de acuerdo a 4 rangos identificados con los colores verde, amarillo, rojo y azul, cuyos criterios se modifican evolutivamente.

Se valoran ciertos criterios de inclusión y de exclusión, y se califica al paciente de acuerdo a los fallos que presenta para obtener el escore correspondiente y contribuir así a la toma de decisiones al inicio (ver tabla), a las 48 horas y a las 120 horas. Los criterios de inclusión establecen una serie de condiciones de alteraciones fisiológicas, y los de exclusión definen patologías pre-existentes o actuales que delimitan condiciones de mal pronóstico. La presencia de factores de exclusión o los puntajes muy altos direccionan al paciente a recibir cuidados paliativos, pero no cuidados intensivos (disposición de no ingresar o de salir de la unidad de Cuidados Intensivos).

Tabla.- Evaluación Inicial

Triage	Criterio	Acción o prioridad
Azul	Cumple criterio de exclusión o SOFA score >11	Manejo médico Proveer cuidados paliativos si necesita Salir de cuidado crítico
Rojo	SOFA score ≤ 7 o falla de un solo órgano	Prioridad alta
Amarillo	SOFA score 8-11	Prioridad intermedia
Verde	Falla de órgano no significativa	Diferir o salir de cuidado crítico Reevaluar si es necesario

            Es de destacar que este instrumento o el que definitivamente se establezca habrán de ser herramientas que –utilizadas juiciosamente, compartiendo las valoraciones, integrando a los profesionales con experiencia- faciliten el proceso de toma de decisiones en el establecimiento de prioridades para el acceso a los recursos, cuando éstos no estén disponibles para todos.

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